Việc phối hợp kháng sinh nhằm 3 mục đích:
(1) tăng khả năng diệt khuẩn,
(2) điều trị trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn,
(3) giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn đề kháng
Tuy nhiên, kháng sinh có nhiều nhóm, nhiều loại nên việc nhớ để phối hợp đúng là điều không dễ dàng (kể cả bác sĩ y khoa). Thực tế trong công tác điều trị, người ta “gom” kháng sinh làm 2 nhóm lớn:
Nhóm A:
Beta-lactam: Penicillin, Ampicillin, Amoxcillin, Cephalosporin, Cephalexin, Cephalothin, Cephalor…
Aminosid: Streptomycin, Gentamycin, Neomycin, Kanamycin, Apramycin, Spectinomycin...
Nhóm B:
Phenicol: Chloramphenicol (đã cấm sử dụng), Thiamphenicol, Florphenicol
Cyclin: Tetracyclin, Oxytetracyclin (OTC), Chlortetracyclin (CTC), Doxycycline
Macrolid: Erythromycin, Spiramycin, Oleandomycin, Tylosin, Tiamulin
Nguyên tắc phối hợp :
A+A (phối hợp 2 kháng sinh cùng trong nhóm A): tác dụng hiệp đồng (tăng tác dụng); Ví dụ điển hình: Peni + Strep
B+B (phối hợp 2 kháng sinh cùng trong nhóm B): không hiệp đồng, không đối kháng, chỉ tác dụng đơn thuần (“việc ai nấy làm”)
A+B (phối hợp 1 kháng sinh nhóm A & 1 kháng sinh nhóm B): tác dụng đối kháng (mất tác dụng)
Dung môi hòa tan, tá dược… là những yếu tố không kém phần quan trọng nên khuyến cáo đối với người chưa có kinh nghiệm là nên sử dụng kháng sinh, sulfamid đã được các nhà sản xuất phối hợp sẵn. Ví dụ: Shotapen LA – Virbac (Peni + Strep), Codexin – Bio (Ampi + Colistin), Septryl 240 – Minh Dũng (Sulfamethoxypyridazin + Trimethoprim), Genta-Tylo, Linco-Spec, Amox-Genta, Ampi-Kana, Tylo-Spec, DOC (OTC + Colistin + Dexa), Sone (CTC + Thiam + Dexa)…
Vì phối hợp kháng sinh có nghĩa số kháng sinh dùng nhiều hơn đưa đến giá cả điều trị tăng cao và nhất là tỷ lệ bị tác dụng phụ do thuốc nhiều hơn nên sự phối hợp đòi hỏi thận trọng và cân nhắc tối đa. Cần khu trú một số trường hợp cần phối hợp kháng sinh, có thể kể như sau:
- Khi bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn (như bị áp-xe não có khi phải phối hợp 3 loại kháng sinh thuộc loại đặc biệt: vancomycin + cefotaxim + metronidazol).
- Sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng chờ kết quả xét nghiệm (thường phối hợp beta-lactam + aminosid).
- Nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hoặc bị suy giảm miễn dịch (có khi phải phối hợp tobramycin + ticarcillin).
- Viêm màng trong tim (penicillin + aminosid hoặc đối phó với đề kháng: vancomycin + aminosid).
- Lao, brucellose (điều trị lao thường phải phối hợp 3 kháng sinh).
- Nhiễm loại vi khuẩn đặc biệt: pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, citrobacter, listeria, enterococcus do các loại vi khuẩn này rất dễ đột biến tạo chủng đề kháng (như trị P.acruginosa có khi dùng: ceftazidim + amikacin).
- Khi dùng loại kháng sinh cần phải phối hợp với kháng sinh khác vì nếu dùng một mình kháng sinh này rất dễ bị đề kháng (rifampicin, acid fusidic, fosfomycin).
Hai kháng sinh phối hợp nên cùng loại tác dụng, hoặc cùng có tác dụng hãm khuẩn hoặc cùng có tác dụng diệt khuẩn.
Hãm khuẩn (còn được gọi kìm khuẩn, tĩnh khuẩn, trụ khuẩn hay "ngưng trùng", bacteriostatic) là đặc tính của loại kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn chứ không tiêu diệt. Còn diệt khuẩn (bactericidal) là đặc tính của kháng sinh có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Ta chỉ dùng kháng sinh hãm khuẩn trong trường hợp cơ thể còn sức, vì thuốc chỉ làm vi khuẩn ngưng phát triển, yếu đi và hệ thống đề kháng của cơ thể sẽ làm nhiệm vụ tiêu diệt chúng. Nếu bị nhiễm khuẩn nặng, cơ thể bị suy yếu, bắt buộc phải dùng kháng sinh diệt khuẩn. Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn vì sẽ đưa đến hiệu ứng đối kháng.
Lấy ví dụ, kháng sinh nhóm beta-lactam (trong đó có cefalexin và amoxicillin) có tác dụng diệt khuẩn do ngăn chặn sự tổng hợp lớp vỏ bao bọc của vi khuẩn, vi khuẩn không có vỏ bọc cơ thể nó sẽ vỡ tung xem như bị tiêu diệt, và tác dụng diệt khuẩn này chỉ phát huy khi vi khuẩn còn có sự phát triển tốt, tổng hợp được lớp vỏ. Nếu phối hợp kháng sinh beta-lactam với một kháng sinh có tác dụng hãm khuẩn như: tetracyclin, cloramphenicol... xem như beta-lactam bị đối kháng không còn tác dụng. Bởi vì kháng sinh hãm khuẩn thường tác động đến ribosom (một bộ phận trong cơ thể vi khuẩn giúp nó tổng hợp protein để phát triển, tăng trưởng) làm ribosom không hoạt động tức là làm cho vi khuẩn không còn phát triển, tuy không chết nhưng ngưng phát triển, không tiếp tục tổng hợp lớp vỏ bọc là đích tác dụng mà beta-lactam tác động vào.
Ở đây, cần nêu một số trường hợp đặc biệt. Kháng sinh nhóm aminosid (như streptomycin, gentamycin, kanamycin...) tuy tác động vào ribosom nhưng lại có tác dụng diệt khuẩn (chứ không có tác dụng hãm khuẩn như tetracyclin). Vì vậy, có thể phối hợp thuốc nhóm beta-lactam với nhóm aminosid. Kháng sinh cotrim (còn gọi là cotrimoxazol, biệt dược thông dụng bactrim) thực sự là thuốc phối hợp hai kháng sinh: sulfamethoxazol là một sulfamid với một kháng sinh khác là trimethoprim. Sulfamethoxazol và trimethoprin là hai kháng sinh hãm khuẩn nhưng khi phối hợp trong cotrim thì lại đạt được tác dụng hiệp đồng (synergism) là diệt khuẩn. Erythromycin được xem là kháng sinh hãm khuẩn vì tác động trên ribosom của vi khuẩn nhưng nếu khi dùng, đạt được nồng độ thuốc trong máu cao sẽ có tác dụng diệt khuẩn. Vì vậy, có khi erythromycin được phối hợp với kháng sinh diệt khuẩn. Nếu không rõ điều vừa kể, ta sẽ thắc mắc đối với chỉ định phối hợp erythromycin với cotrim (cotrim như đã trình bày, phối hợp sẵn hai kháng sinh đạt được tác dụng diệt khuẩn, trong nhiều trường hợp chỉ dùng một mình cotrim đủ để trị bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, có một số nhà điều trị vẫn phối hợp nó với kháng sinh khác), thậm chí thắc mắc với thuốc đã phối hợp sẵn do Việt Nam sản xuất có tên erybactrim, sulferycin.
Hai kháng sinh phối hợp không thuộc cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan
Thí dụ như không nên phối hợp hai beta-lactam vì cùng tác động trên vỏ của tế bào vi khuẩn hoặc không phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm aminosid vì nhóm aminosid gây độc đối với tai và thận, nếu phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm sẽ làm điếc và suy thận trầm trọng trong khi hiệu quả trị bệnh lại không tăng.
Hai kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng
Thí dụ như không phối hợp cefoxitin với penicillin vì cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với penicillin bằng cách tiết ra enzym phân hủy kháng sinh phối hợp với nó. Những điều trình bày ở trên cho thấy lý do vì sao có khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh khi có chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc điều trị. Bởi vì có nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh chỉ có người sành chuyên môn am tường, trong đó có phối hợp kháng sinh. Đối với thắc mắc về sự phối hợp cephalexin (hoặc amoxicillin) với cotrim, sự phối hợp này hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc phối hợp hai kháng sinh cùng loại diệt khuẩn (chỉ có vấn đề cần xem xét là sự phối hợp này có thật sự cần thiết). Còn vấn đề phối hợp penicillin và streptomycin, tuy không trái với nguyên tắc phối hợp kháng sinh nhưng được khuyến cáo không nên phối hợp bởi vì streptomycin hiện nay là loại kháng sinh dùng rất hạn chế (chỉ dùng làm thuốc kháng lao), thay vì phối hợp ta đã có nhiều kháng sinh mới dùng đơn độc đạt hiệu quả hơn so với sự phối hợp này.
Hiệu quả điều trị bệnh do nhiễm vi khuẩn phụ thuộc: phát hiện bệnh kịp thời (sớm); chẩn đoán chính xác (đúng bệnh); sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc (lựa chọn kháng sinh phù hợp mầm bệnh, dùng đúng liều lượng & liệu trình); trợ sức, trợ lực, chăm sóc tốt.
Vì phối hợp kháng sinh có nghĩa số kháng sinh dùng nhiều hơn đưa đến giá cả điều trị tăng cao và nhất là tỷ lệ bị tác dụng phụ do thuốc nhiều hơn nên sự phối hợp đòi hỏi thận trọng và cân nhắc tối đa. Cần khu trú một số trường hợp cần phối hợp kháng sinh, có thể kể như sau:
- Khi bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn (như bị áp-xe não có khi phải phối hợp 3 loại kháng sinh thuộc loại đặc biệt: vancomycin + cefotaxim + metronidazol).
- Sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng chờ kết quả xét nghiệm (thường phối hợp beta-lactam + aminosid).
- Nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hoặc bị suy giảm miễn dịch (có khi phải phối hợp tobramycin + ticarcillin).
- Viêm màng trong tim (penicillin + aminosid hoặc đối phó với đề kháng: vancomycin + aminosid).
- Lao, brucellose (điều trị lao thường phải phối hợp 3 kháng sinh).
- Nhiễm loại vi khuẩn đặc biệt: pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, citrobacter, listeria, enterococcus do các loại vi khuẩn này rất dễ đột biến tạo chủng đề kháng (như trị P.acruginosa có khi dùng: ceftazidim + amikacin).
- Khi dùng loại kháng sinh cần phải phối hợp với kháng sinh khác vì nếu dùng một mình kháng sinh này rất dễ bị đề kháng (rifampicin, acid fusidic, fosfomycin).
Hai kháng sinh phối hợp nên cùng loại tác dụng, hoặc cùng có tác dụng hãm khuẩn hoặc cùng có tác dụng diệt khuẩn.
Hãm khuẩn (còn được gọi kìm khuẩn, tĩnh khuẩn, trụ khuẩn hay "ngưng trùng", bacteriostatic) là đặc tính của loại kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn chứ không tiêu diệt. Còn diệt khuẩn (bactericidal) là đặc tính của kháng sinh có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Ta chỉ dùng kháng sinh hãm khuẩn trong trường hợp cơ thể còn sức, vì thuốc chỉ làm vi khuẩn ngưng phát triển, yếu đi và hệ thống đề kháng của cơ thể sẽ làm nhiệm vụ tiêu diệt chúng. Nếu bị nhiễm khuẩn nặng, cơ thể bị suy yếu, bắt buộc phải dùng kháng sinh diệt khuẩn. Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn vì sẽ đưa đến hiệu ứng đối kháng.
Lấy ví dụ, kháng sinh nhóm beta-lactam (trong đó có cefalexin và amoxicillin) có tác dụng diệt khuẩn do ngăn chặn sự tổng hợp lớp vỏ bao bọc của vi khuẩn, vi khuẩn không có vỏ bọc cơ thể nó sẽ vỡ tung xem như bị tiêu diệt, và tác dụng diệt khuẩn này chỉ phát huy khi vi khuẩn còn có sự phát triển tốt, tổng hợp được lớp vỏ. Nếu phối hợp kháng sinh beta-lactam với một kháng sinh có tác dụng hãm khuẩn như: tetracyclin, cloramphenicol... xem như beta-lactam bị đối kháng không còn tác dụng. Bởi vì kháng sinh hãm khuẩn thường tác động đến ribosom (một bộ phận trong cơ thể vi khuẩn giúp nó tổng hợp protein để phát triển, tăng trưởng) làm ribosom không hoạt động tức là làm cho vi khuẩn không còn phát triển, tuy không chết nhưng ngưng phát triển, không tiếp tục tổng hợp lớp vỏ bọc là đích tác dụng mà beta-lactam tác động vào.
Ở đây, cần nêu một số trường hợp đặc biệt. Kháng sinh nhóm aminosid (như streptomycin, gentamycin, kanamycin...) tuy tác động vào ribosom nhưng lại có tác dụng diệt khuẩn (chứ không có tác dụng hãm khuẩn như tetracyclin). Vì vậy, có thể phối hợp thuốc nhóm beta-lactam với nhóm aminosid. Kháng sinh cotrim (còn gọi là cotrimoxazol, biệt dược thông dụng bactrim) thực sự là thuốc phối hợp hai kháng sinh: sulfamethoxazol là một sulfamid với một kháng sinh khác là trimethoprim. Sulfamethoxazol và trimethoprin là hai kháng sinh hãm khuẩn nhưng khi phối hợp trong cotrim thì lại đạt được tác dụng hiệp đồng (synergism) là diệt khuẩn. Erythromycin được xem là kháng sinh hãm khuẩn vì tác động trên ribosom của vi khuẩn nhưng nếu khi dùng, đạt được nồng độ thuốc trong máu cao sẽ có tác dụng diệt khuẩn. Vì vậy, có khi erythromycin được phối hợp với kháng sinh diệt khuẩn. Nếu không rõ điều vừa kể, ta sẽ thắc mắc đối với chỉ định phối hợp erythromycin với cotrim (cotrim như đã trình bày, phối hợp sẵn hai kháng sinh đạt được tác dụng diệt khuẩn, trong nhiều trường hợp chỉ dùng một mình cotrim đủ để trị bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, có một số nhà điều trị vẫn phối hợp nó với kháng sinh khác), thậm chí thắc mắc với thuốc đã phối hợp sẵn do Việt Nam sản xuất có tên erybactrim, sulferycin.
Hai kháng sinh phối hợp không thuộc cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan
Thí dụ như không nên phối hợp hai beta-lactam vì cùng tác động trên vỏ của tế bào vi khuẩn hoặc không phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm aminosid vì nhóm aminosid gây độc đối với tai và thận, nếu phối hợp hai kháng sinh cùng nhóm sẽ làm điếc và suy thận trầm trọng trong khi hiệu quả trị bệnh lại không tăng.
Hai kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng
Thí dụ như không phối hợp cefoxitin với penicillin vì cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với penicillin bằng cách tiết ra enzym phân hủy kháng sinh phối hợp với nó. Những điều trình bày ở trên cho thấy lý do vì sao có khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh khi có chỉ định và hướng dẫn của thầy thuốc điều trị. Bởi vì có nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh chỉ có người sành chuyên môn am tường, trong đó có phối hợp kháng sinh. Đối với thắc mắc về sự phối hợp cephalexin (hoặc amoxicillin) với cotrim, sự phối hợp này hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc phối hợp hai kháng sinh cùng loại diệt khuẩn (chỉ có vấn đề cần xem xét là sự phối hợp này có thật sự cần thiết). Còn vấn đề phối hợp penicillin và streptomycin, tuy không trái với nguyên tắc phối hợp kháng sinh nhưng được khuyến cáo không nên phối hợp bởi vì streptomycin hiện nay là loại kháng sinh dùng rất hạn chế (chỉ dùng làm thuốc kháng lao), thay vì phối hợp ta đã có nhiều kháng sinh mới dùng đơn độc đạt hiệu quả hơn so với sự phối hợp này.
Hiệu quả điều trị bệnh do nhiễm vi khuẩn phụ thuộc: phát hiện bệnh kịp thời (sớm); chẩn đoán chính xác (đúng bệnh); sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc (lựa chọn kháng sinh phù hợp mầm bệnh, dùng đúng liều lượng & liệu trình); trợ sức, trợ lực, chăm sóc tốt.
.jpg)
